Lo psicosocial en Salud Mental


Columna sobre Salud, poder, subjetividad y política. En vistas a la conmemoración del día mundial de la Salud Mental, el 10 de octubre del corriente y en el marco de los diez años de la sanción de la ley nacional de salud mental en noviembre próximo, comparto un adelanto de un acápite de un libro que estamos culminando de producir junto a colegas y amigues. Es un recorte breve de un aspecto, que me parece puede servir para debatir y profundizar a lo largo de la obra que esperamos vea pronto la luz. Por Yago Di Nella

Algunas consecuencias psicosociales y psicojuridicas de la ley 26.657 (impacto en las buenas prácticas)

Algunas reflexiones psicosociales en torno a la ley 26.657

Es necesario desprender de la definición de la salud desde su concepción amplia -tal como postulan la OMS y la OPS- implica de entrada que su cuidado y sostenimiento no dependen únicamente del tratamiento terapéutico propiamente dicho. La asistencia terapéutica es ya ante un problema, un desequilibrio. No será entonces únicamente el diagnóstico clínico y el suministro de la medicación que se estipule el eje desde el cual podrá asegurarse por sí solo el bienestar de la persona usuaria de servicios de Salud Mental. Lo que es más, ya se ha advertido sobre que el vocablo “paciente” remite a la situación de abordaje en el centro de salud y que, sin embargo, escogemos referirnos a “persona con padecimientos mentales” en virtud de que encarna una categoría más amplia, abarcadora de los múltiples situaciones sobre los que se asienta un correcto abordaje de la salud, aún fuera y antes de “la enfermedad”. 1

En efecto, una serie de problemáticas vitales como los duelos por pérdidas de toda índole, el pasaje a otra etapa de la vida de cualquier sujeto o la misma accidentología y la victimología en general, nos hablan de ejemplos de situaciones donde el sujeto se ve en una crisis psicológica, que bien puede requerir un acompañamiento y un abordaje psicosocial, sin que por ello estemos ante un escenario encausable a la dimensión de la patología.

Ello cobra mayor énfasis cuando recordamos que las personas institucionalizadas permanecen en la situación de institucionalización, pero no en virtud de un diagnóstico que lo requiera, sino de la ausencia de un abordaje interdisciplinario sobre los pilares que le permitirían llevar adelante su curso de vida –claro está, con las particularidades que representa el padecimiento mental- en un proyecto extra- institucional de vida en la comunidad. La internación se transforma, por lo indefinida y sin terapéutica específica, en una detención sin proceso ni causa. La vida en el hospicio se vuelve “el lugar donde puede estar”, pero en realidad esconde la necesidad de la institución de preservar su “clientela”. Que este (más o menos oculto) objetivo sea explícito o tácito es sólo un detalle.

La negación de la institución, en cuanto total, y el uso de eufemismos en su nominación, no ayuda a desandar el camino de la exclusión. Tiende a maquillar el problema. El camino que eligió la ley 26657 es muy distinto. Los reconoce en cuanto espacio ajeno a la producción de salud, los ubica en la antigua sujeción de “lo desviado” vía apartamiento social y ordena la sustitución progresiva de esos espacios de encierro y de desvínculo… por qué? Es preciso reconocer de entrada que los manicomios, comunidades terapéuticas cerradas, gerontopsiquiátricos, hogares cerrados para personas con discapacidad y cualquier otra institución monovalente no es sino una institución con internación (prolongada en el tiempo, con decreciente abordaje terapéutico) que se dirige en exclusividad a la atención de una determinada patología. Pero eso no la hace total aún. Encuadran en el concepto de “institución total” porque tiende a totalizar la vida del sujeto y su relación con lo público en el espacio intra-institucional.

Goffman en la década de 1960 ya ubicaba esta situación como ajenidad de los servicios públicos del Estado en la vida hospicial. La salud, la educación, la seguridad, el registro civil, ni ningún otro organismo funcionan en la vida institucional, como sí en la comunidad. Todo ello, si tiene algún grado de vigencia, la tiene en una modalidad degradada. Pero Goofman agrega algo más. Porque el sujeto de la institución, es otro, en el sentido del distinto estigmático. El hospicio coloca de entrada a la persona en una situación de estigma que la define en virtud de un carácter que lo significa y le quita hasta el nombre: loco, preso, viejo loco, discapacitado, tonto, minusválido, impedido.

Estas instituciones tienden –por su mismo funcionamiento- a romper los lazos afectivos del sujeto en vinculación con los otros, condenándolos bajo una “etiqueta” a una vida en la exclusión bajo el lema “es mejor que esté ahí”, en el monovalente. La persona en situación de encierro deja de ser padre, madre, hijo o hija, trabajador/a, estudiante, vecino/a, amigo/a, entre cientos de características y roles que hacen a su singularidad. ¿Y por qué? Porque esos roles y caracteres aparecen en vinculación con un otro y es justamente ese lazo con el par, el que la institución impide a través de la situación de aislamiento prolongado, en el tiempo, que es por su propia naturaleza indefinido, para peor.

En una palabra, la persona en situación de encierro manicomial se enfrenta con limitaciones estructurales que sólo lo habilitan a realizar allí las actividades vinculadas con su estigma.

Es entonces que la normativa de derechos humanos incorpora la inclusión comunitaria desde el momento inicial de contacto del sujeto con el servicio de salud, en el convencimiento de que se trata de un pilar inexorable de un abordaje adecuado al enfoque de derechos que impone –y no es azaroso el verbo- la Ley. De ahí que las consecuencias psicosociales de la implementación de la ley 26657 sean tan insoslayables. Aplicar la ley implica entonces concebir los abordajes en cuanto intervenciones psicosociales. El derecho al trabajo, a la continuidad en los afectos, al acceso a las manifestaciones diversas de la cultura, a la educación (derechos económicos, sociales y culturales), el ejercicio del voto y la participación ciudadana (derechos civiles y políticos), así como al desarrollo de vínculos secundarios y terciarios, son todos factores de protección esenciales para evitar el deterioro de la Salud Mental.

El objetivo de una normativa centrada en el enfoque de derechos pasa por la APS como estrategia, pues se sostiene en el fortalecimiento de los factores de protección y disminución de los factores de riesgo, pero teniendo como organizador general a la inclusión comunitaria de la persona, su eje vertebral.

De facto, el modelo social de la capacidad que rige a partir de la Convención de los Derechos de la Personas con Discapacidad impone –complementariamente- el principio de la “dignidad de riesgo”, lo cual involucra el derecho de la persona que accede a servicios de Salud Mental a ejercer la totalidad de sus derechos, aún cuando conlleven un riesgo. Los esfuerzos del equipo de salud y de la comunidad en general deberán estar orientados a disminuir en el mayor grado posible los riesgos de mención y nunca a eliminar el acceso al ejercicio de esos derechos. Así como en vez de incapacitarlo deben darse los apoyos que permitan ejercer la capacidad, debe cuidarse al sujeto en los riesgos que conlleva ejercer sus derechos de segundo y tercer nivel. Por decirlo de otro modo y análogamente, así como antes no votaban los ciegos porque no veían las boletas y ahora se le asigna un acompañante para ejercer su voto, en materia de lo mental se trata de establecer el dispositivo de acompañamiento para que la persona cuente con el respaldo de ejercicio de sus actividades culturales, sociales, recreativas, laborales y vinculares, entre otras. El apoyo social sustituye el encierro preventivo por si le pasa algo.

Aún en 2020, cuando escribimos estas líneas, y a 10 años de la sanción de una normativa que va en casi perfecta consonancia con esta idea (la del enfoque de derechos, como eje del trato a las personas con padecimiento de preponderancia mental) aún se pretende discutir la imposibilidad de atender al sujeto de “lo mental” tratándole como un sujeto de derechos. Aún así, pensemos en que se trata de un avance, pues ahora el punto de debate –falso, sin duda- sería metodológico. En efecto, estamos ante un “cómo hacerlo”. Existen incontables, por numerosas, experiencias que refutan la idea según la cual es preciso apartar indefinidamente a una persona con padecimientos mentales graves o severos. Lo hemos refutado en esta obra, tanto epidemiológicamente (cap. 5), como en lo que respecta al abordaje mismo (cap. 3 y cap. 4). Más adelante veremos en los siguientes capítulos ejemplos de experiencias que lo confirman.

La resistencia metodológica ha reemplazado (en general, aunque hubiera excepciones) a la conceptual, pues el enfoque de derechos se ha vuelto parte de lo instituido. El lema resistencial actual es “no se puede”. Ya no es “no se debe”. Esto conlleva una consecuencia no deseada por el poder autoritario del MMH: perpetuar la lógica de la institucionalización “sine die”, que sigue concibiendo a la persona sólo en tanto organismo como preeminentemente biológico, y no en tanto ser social, empieza a dejar a sus portadores en una situación de molestia y de pesar. El punto de vista que sitúa al sujeto como un ser bio-psico-social, en ese orden de prelación, viene fracasando en la atención inclusiva del padeciente desde hace más de 100 años. Sin nos ocupamos únicamente de su condición de conjunto orgánico (o a lo sumo psico-orgánico), aún respondiendo técnicamente y con las técnicas médicas que resulten las más adecuadas, aún así, el sujeto seguirá allí internado indefinidamente. Algo tan sencillo de razonar, sin embargo lleva dos siglos de repetidos fracasos.

Desde ya que necesitamos una mirada psicosocial en lo metodológico, como complemento sustancial e insustituible con el enfoque de derechos, que subyace en cada artículo de la ley nacional. Sin el avance científico de la medicina, nos encontraríamos con límites insoslayables, es cierto, pero sin una profunda revisión del MMH hacia una democratización del saber (tal como lo hemos trabajado en el capítulo sobre la interdisciplinariedad) que la integre al universo del vínculo como eje de la reintegración psicosocial, será siempre un trabajo infecundo, parcial y estigmático. Si sólo continuamos en la práctica con una visión restrictiva del “individuo”, en su más liberal sentido, estamos condenando al sujeto a sucumbir ante el estigma de “la enfermedad”. En efecto, es el individuo el de la enfermedad, así como es el padeciente (mental, también) el del acceso a los servicios de Salud, hubiera o no patología. Y es que al quitarle a la persona factores de protección legal y social, se lo condena a una inevitable evolución deteriorante, además de etiquetarlo, quizá eternamente. Habilítase así al encierro indefinido, y se dirá que es consecuencia del cuadro clínico, no del modelo de abordaje. La institucionalización será encausable desde la mirada bio como producida por el sujeto y su patología, sin poner en cuestión el abordaje que lo encierra. Y no hablamos con ello de la internación, sino justamente, de su pérdida de objetivo y su cronificación. Como hemos trabajado en esta obra, no cuestionamos el acto técnico de la internación, sino la idea de la vida institucional por tiempo indefinido y sin programa de trabajo, como supuesta herramienta. No es más que el camino al desvínculo. La internación estabiliza un cuadro y es una herramienta de cuidado, hasta que se transforma en un lugar de vida, dejando de ser herramienta, pasando a ser abandono.

Así es que se arriba a los denominados “pacientes sociales” que ya hemos trabajado en esta obra, y que siguen poblando las instituciones de encierro de “lo mental”. Insistimos por ello en que es imperioso barrer y desnudar esos eufemismos distorsionantes: al hospital psiquiátrico no va a parar (indefinidamente, más allá de la singular puntualidad de una crisis) toda persona con padecimientos mentales a secas, sino aquella con padecimientos mentales, sin dinero, sin vínculos de apoyo, ni cobertura social. Sin red. Es una cuestión de clase y de capacidad vincular, no de diagnóstico clínico.

A modo de ejemplo, podemos imaginar la situación de un adolescente de quince años que ante una situación de crisis, con una semana de internación y la medicación apropiada puede volver a la escuela, familia y amigos, y ya conoce los dispositivos de salud para el caso de una recaída. Si por el contrario se lo recibe con una internación prolongada en el tiempo, pierde el ciclo escolar, el contacto con los amigos, el juego y se transforma en una vivencia traumática y angustiante, es probable que los efectos deteriorantes sean profundos y se prolonguen en el tiempo. La persona adquiere la capacidad de advertir una recaída o una crisis y decidir sobre el tratamiento si se lo trabaja con él. Acudir al sistema de salud, a un circuito conocido, trazar una red acorde con las necesidades particulares es una construcción del dispositivo que debe advenir como parte del abordaje. Ese abordaje, podrá hacer este tipo de intervenciones si su enfoque es psicosocial e integral. Si estabilizan el cuadro crítico y con eso se dan por contentos y lo devuelven sin más a la comunidad, harán del dispositivo una puerta giratoria. Y, claro está, culparán a sujeto por volver…

En este ejemplo como en tantos otros, por diversos que fueren, es observable que concebir el abordaje de la Salud Mental como una tríada de cuyos pilares son los factores de protección o apoyos sociales –a los efectos de combatir la sujeción propia de la institución total-, la farmacología –producto de los avances constantes de las ciencias biológicas de la salud- y el tratamiento terapéutico –que permite devolver la expresión (por la forma que sea posible hacerla presente), devolver la palabra al escenario del tratamiento-. Se trata entonces de un abordaje complejo centrado en lo psicosocial, donde al inicio prima la estabilización del cuadro, la compensación de la crisis vital, para luego advengan la palabra y el (re)vínculo como restitución de la dimensión subjetiva misma.

Muchos de estos casos en crisis permiten un abordaje ambulatorio, esto es, sin restringir la libertad de circulación del sujeto. Esto es esperable, además, como recurso de primera opcionalidad. Restringir derechos, dice la ley, debiera ser la última alternativa. Ahora bien, en el caso de que sí sea necesaria una medida de internación, a partir de lo que establece la ley y la normativa internacional en la que se encuentra respaldada, la misma deberá hacerse en un hospital general, como sucede con cualquier otra dolencia. Por qué es preciso que la ley especifique esto? Por la cultura manicomial, que se basa en la denigración exclusora de quienes tienen ese tipo de padecimiento: su sujeto prototípico.

La escisión –conceptual- entre salud física y salud mental es tan ficticia, como el unicornio azul de Silvio Rodríguez. Cuando esa escisión se aplica las políticas públicas, esconde detrás la discriminación de lo que entiende como “campo de la locura”, subyacente en la ficción de designarla –en el discurso- como una simple herramienta de abordaje, llamada internación. Entonces asignará como recurso institucional al hospital público polivalente integral para atender el cuerpo, por un lado, y asignará al hospicio monovalente para los locos “de atar”, por el otro. Esta segmentación de la población según sea su tipo de padecimiento desde la consabida grieta mente-cuerpo es algo que hace más cien años sabemos proviene –únicamente- de una escisión analítica y meramente descriptiva.

A quienes les toca ser atendidos en el dispositivo para la locura (el manicomio), en consecuencia, se las desconsiderará en cuanto individuo (bio) y no como persona (jurídica, en primera medida), por lo cual no recibe una adecuada atención, siendo sesgada, regular, endeble, frágil y finalmente discriminatoria. El sistema de salud público universal no ingresa al hospicio, lo sabemos. No es parte de su universo, justamente.

De este simple análisis de cualquier sistema esquizo de atención del cuerpo con un subsistema y de la mente, con otro (deteriorado, desfinanciado y estigmatizador), surgen una serie de cuestiones que aborda la ley en su capítulo internaciones, pero que requiere una profunda revisión de todo el sistema público de salud. La ley, en efecto se propone terminar con la atención segmentada, escindida, esquizo y estigmática de las personas. Es un postulado igualador, nodal, sobre el modo en que se organizará un sistema de salud. Describe cómo concibe el mundo de “lo mental”. Por eso es tan resistido por el MMH el simple acto de atender a los padecientes mentales con internaciones en sala común. No solamente es un problema metodológico.

Incorporar la salud mental (o mejor, la vieja concepción de la enfermedad) al hospital general es parte del meollo, pues implica una concepción integral de la salud y una revisión de la metodología clínica, entendiéndola como una praxis holística de preeminencia psicosocial, aún al interior de la sala de internación, pues la estabilización de un cuadro no lleva –por lo común- más de 72 horas. Lo que sigue trata de otros abordajes. Ahí es donde advienen las resistencias.

La ausencia de una política inclusiva de lo mental en el sistema sanitario hospitalario no golpea únicamente al campo de “la locura”, vía exclusión manicomial. Es posible preguntarse cómo se explican aquellos casos de alto deterioro de la persona sin que haya habido institucionalización, por esa misma exclusión de la institución polivalente, sólo que se encuentran en sus casas o en la calle, sin ser captados por el dispositivo asilar. Pues bien, probablemente el sujeto que llega a una situación de deterioro vincular y subjetivo, sin que fuera atravesado por la institucionalización, porque mal que mal ha funcionado algún componente o factor de protección que lo mantuvo por fuera de la lógica del encierro vía apartamiento social. El “no” a la institucionalización indefinida ha sido posible allí. El ejercicio efectivo de los derechos fundamentales de la persona, como la vida en comunidad ha podido sostenerse, pero a costa de un abandono sanitario. Sin dudas ha sido necesario que funcione un mínimo sostén socioeconómico y vincular. Aún así la persona vivencia una exclusión sanitaria que deteriora su calidad de vida y las de sus allegados que le sostienen, a duras penas, seguramente.

Este tipo de ejemplos nos señalan varias cuestiones: por un lado, barrer con la institucionalización como lógica del secuestro del sujeto en el hospicio presupone el abordaje psicosocial, que repare el desvínculo del que proviene su pasado mediato e inmediato. En segundo lugar, el sistema sanitario cuando es exclusor es aún más manicomial que el mismísimo asilo (manicomial es la cultura sanitaria vigente2). En tercer lugar, el acceso de los derechos es parte del tratamiento, el cual ya no puede ser considerado en estricto un abordaje de lo intrapsíquico.-

Para citar el artículo: Di Nella, Y. (2020). Lo psicosocial en Salud Mental; en Apostillas sobre Control Social y Derechos Humanos (ISSN 2718-6229) del 08/10/2020. Enlace: https://www.adalqui.org.ar/blog/2020/10/08/lo-psicosocial-en-salud-mental/ (Recuperado el dd/mm/aa).

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NOTAS:

1 Trabajamos el problema del abordaje restrictivo de la enfermedad y la necesidad de una normativa y una política pública desde la promoción de la salud en el capítulo “El enfoque de derechos en lo mental de la salud (comunitaria)”.

2 Trabajamos en profundidad esta idea, siguiendo al maestro Fernando Ulloa, en la introducción al presente libro, su título es “Críticas al Dispositivo manicomial: por un proyecto de desmanicomialización”. El dispositivo manicomial constituye un entramado de valores, preconceptos prejuiciosos, estigmatizaciones y sojuzgamientos que se sostienen en dos funciones: la deshumanización de su sujeto y el peligrosismo criminalizante. El primero introduce la posibilidad de concebir aplicable un confinamiento de por vida sin caer en la incoherencia con el principio de la vida en comunidad, el segundo opera como discurso de justificación para coartar la libertad definitivamente, pues la etiqueta peligrosista, se basa en el hecho (de algún pasado remoto ya no cuestionable ni contextualizable) y no en el sujeto. El sujeto, justamente debe desaparecer en cuanto tal. Ese es el objetivo justamente.